Uitzending Argos

Het VPRO-radioprogramma Argos heeft in de uitzending van zaterdag 31 maart aandacht besteed aan patiënt Devy die meerdere malen voor zeer uitgebreide behandelingen in het UMCG opgenomen is geweest. Hij leed aan een aangeboren ziekte en was al die jaren ernstig ziek. Uiteindelijk is hij helaas op 18-jarige leeftijd in het UMCG overleden.

Alle betrokkenen in het UMCG leven zeer mee met zijn moeder; het verlies van een kind is hoe dan ook verschrikkelijk. De moeder van Devy heeft in 2011 contact met de redactie van Argos gezocht. In de uitzending geeft Frans Jaspers, lid van de Raad van Bestuur, namens het UMCG een reactie.

Medisch-inhoudelijk zijn er geen tekortkomingen geconstateerd in de zorg voor Devy. Zowel de IGZ als geraadpleegde onafhankelijke deskundigen komen tot deze conclusie. De IGZ is in de afsluitende rapportage tot de conclusie gekomen dat er verantwoorde zorg is verleend door het UMCG.

Helaas heeft het obductierapport van de patiënt verwarring veroorzaakt. Na de obductie was de conclusie dat Devy was overleden ten gevolge van een blaasbloeding. Daarbij was echter onvoldoende rekening gehouden met het klinisch beloop. Hierdoor werd de conclusie niet gedragen door de feiten en daarom werd deze conclusie vrijwel meteen verworpen. Op basis van de obductiebevindingen en het klinisch beloop kon de dood niet aan een specifieke oorzaak worden geweten. Externe experts hebben deze conclusie bevestigd. Die nieuwe conclusie werd echter pas veel later aan het verslag toegevoegd.
De obductiebevindingen en het feit dat de exacte doodsoorzaak niet kon worden aangegeven zijn kort na de obductie door de hoofdbehandelaar zowel mondeling met de moeder besproken als ook in een uitgebreide brief weergegeven, die in kopie aan de moeder en de huisarts is gestuurd. De Raad van Bestuur van het UMCG neemt hiermee afstand van de conclusie van de Nationale ombudsman, die suggereert dat niet tijdig de goede informatie is gegeven.

Een enkele keer komt het voor dat bij ernstig zieke patiënten, zoals hier het geval was, de exacte doodsoorzaak niet precies is te bepalen.

Helaas heeft de moeder van Devy, ondanks de goede intenties van alle betrokkenen en de vele gesprekken, het gevoel niet gehoord te zijn. Wij betreuren dat wij dat gevoel niet weg hebben kunnen nemen. Hiervoor is meerdere keren door direct betrokkenen excuus aangeboden. Alle betrokken artsen waren en zijn, in tegenstelling tot de berichtgeving van de Nationale ombudsman, tot op de dag van vandaag bereid in gesprek te gaan.

In het afsluitende rapport geeft de IGZ aan dat het UMCG enkele maatregelen moet nemen, te weten:

  1. een procedure, zodat klachten die medisch-inhoudelijk complex van aard zijn ook kunnen worden behandeld door de Klachtencommissie;

  2. een aanscherping van de procedure van pathologieverslagen; en

  3. strikt naleven van de reglementaire termijnen door de Klachtencommissie.

 

Het UMCG heeft deze maatregelen doorgevoerd. Het klachtenreglement is aangepast per 1 januari 2012. Hierdoor is het voor de Klachtencommissie mogelijk om ook klachten van complexe medisch-inhoudelijke aard te beoordelen door inhoudelijke deskundigheid te consulteren.
De procedure van obductie-verslaglegging is aangepast om tot een snellere afhandeling te komen. 
De Klachtencommissie ziet nadrukkelijk toe op de naleving van de termijnen die in het reglement van de commissie worden gehanteerd.

Hiermee heeft het UMCG naar het oordeel van de IGZ voldoende maatregelen getroffen om het risico op dit soort onvolkomenheden te beperken.

De Raad van Bestuur wil nadrukkelijk onder de aandacht brengen dat de betrokken medewerkers naar beste vermogen zorg aan de patiënt hebben verleend. Ook voor hen is het moeilijk om een dergelijk tragisch ziektebeloop bij een patiënt op deze wijze af te moeten sluiten.

Gerelateerde informatie